NOM et prénom de l'un des parents :   
(et adresse si différente de celle de l'enfant)   

STAGES ÉTÉ 2015 :   
Stage 1 (1 journée et demie) : lundi 6 juillet et mercredi 8 juillet (*)   
Stage 2 (1 journée et demie) : lundi 20 juillet et mercredi 22 juillet (*)   
stage 3 (4 matinées) : du lundi 3 août au jeudi 6 août (*)   


(*) : rayer les stages qui ne conviennent pas.   

NOM :   

Prénom :   

Age :   

Adresse :   

Code Postal :   

Ville :   

E-Mail :   

Tél. (portable) :   



ENGAGEMENT PARENTAL :   
(signature du père ou de la mère)   


Facultatif :    pour la validation des diplômes, joindre un chèque de 30 € à l'ordre

de l'A.S.K. LAMBALLE (demande de licence F.F.S.A.), un certificat médical

de non contre-indication à la pratique du karting ainsi la copie

d'une pièce d'identité de l'enfant.


Observations ou recommandations particulières concernant l'enfant :   


N.B. : les stages sont validés sous réserve d'un minimum de 8 participants